1. Příklad RPP praxe v ambulantní péči


Pedagog PP: NEKLEPAT - aneb – KDO JE MŮJ PARTNER V PRIMÁRNÍ PÉČI O ZDRAVÍ

KDO JSOU PARTNEŘI: Na čí práva se hodlám zaměřit?

Balíček KONTEXT:

Situace ambulantní péče je specifickou svým usazením do komunity, tedy mimo základnu institucionální péče (nemocnici), přesto v sobě nese v ČR dosud typické znaky tradičních paternalistických přístupů a hierarchických modelů vztahů zdravotník/pacient. Znaky těchto modelů a přístupů se objevují, ještě před vlastní fyzickou interakcí zdravotní/pacient v prvním plánu kontaktu uživatele se službou (tedy již v prostorách čekárny) sérií direktivních sdělení, jejichž (předpokládaným) cílem je výsledný kontakt zdravotník (lékař) /pacient co nejvíce urychlit a tedy efektivně využít čas věnovaný vlastnímu vyšetření pacienta (“neklepejte”, “pořadí pacientů určuje lékař”, “připravte si kartu pojištěnce”, “čas objednání na vyšetření je pouze orientační” atp...).

Jako všeobecná sestra v ambulanci specialisty přemosťuji denně kontakt mezi lékařem, pacientem a jeho rodinou, a to v několika rovinách: odborné, emocionální, komunikační. Kromě odborných výkonů a asistence lékaři u nich sloužím jako překladový slovník pro porozumění všech aktérů dvěma odlišným jazykům (jazyka odborné mluvy zdravotníků a laické mluvy pacientů), sloužím jako databáze pro vyhledání odborných kontaktů a jako mapa pro snadnější dosažení cílů dohodnutých týmem lékař/pacient. Mojí další, velmi důležitou rolí, je vyjednávání podmínek pro nejlepší způsob realizace léčebného režimu s respektem k rozhodování pacienta. Vyjednávání se netýká pouze prevence možných konfliktních momentů mezi zdravotníky a pacientem, ale i situací, ve kterých si blízcí pacienta přejí vstoupit do ambulance spolu s ním.

Vstup blízkých pacienta do ordinace lékaře v primární péči je iniciován, realizován, či zamítnut na základě vůle, projevené jednotlivými aktéry primární péče. Je tedy zřejmé, že pokud nejsou ve shodě jednotlivci, nemůže z nich vzniknout koalice.

Balíček - JAK TVOŘIT BEZPEČNÉ PROSTŘEDÍ?

Projev vůle je výsledkem rozhodnutí, které je ovlivňováno hodnotami, respektovanými svou vůli projevujícími aktéry.
Hodnoty a etické principy, které předpokládám jako zásadní pro rozhodování v participaci na péči o zdraví jsou: respekt k autonomii a důstojnosti druhých, beneficience, nonmaleficience, spravedlnost, svoboda, empatie, důvěrnost. Rozdílná váha, přisuzovaná rozdílnými aktéry stejným hodnotám, nebo rozdílný “seznam” prioritních hodnot mohou být příčinami neshody ve vyjednávání přítomnosti/nepřítomnosti blízkých u vyšetření pacienta.
Partnerské/participativní přístupy dnes bezpečně zakotvené v sociální práci jsou i v péči o zdraví legitimní variantou přístupu k pacientům. Jednostranná snaha (ať už kteréhokoliv z aktérů) o participaci v rámci péče o zdraví v reálné praxi se mohou stát pro zdravotníky, pacienta/jeho rodinu zklamáním, ve kterém se vzájemná očekávání všech zúčastněných nemusí naplnit. Jedním z důvodů těchto zklamání může být rozdílné vnímání hodnot, jejich hierarchie a etických principů péče. Podle Schwartze (2012) patří k vlastnostem hodnot schopnost ovlivňovat pocity a emoce, což může vyjednávání v rámci participativní péče zásadně ovlivnit.

Podle mých zkušeností je jedním z velkých překvapení pro zdravotníky (zejména pro zdravotníky s dlouholetými zkušenostmi) požadavek přítomnosti rodiny u vyšetření jejího blízkého člověka (sdílení společného času a prostoru). Vstup rodiny/blízkých pacienta do ambulance specialisty v primární péči/komunitě je totiž často vnímán zdravotníky jako potenciálně ohrožující bezproblémový chod provozu ambulance porušením hranic, narušením bezpečného prostoru vymezeného pro odbornou, medicínsko -výkonovou práci a také jako časově náročná změna v prostředí,kde se počítá jen s omezeným časem na každého pacienta. Odmítnutí přítomnosti rodiny u vyšetření blízkého člověka vede k zvýšení pocitu nedůvěry a sociálního diskomfortu na všech stranách: na straně rodiny, pacienta, sestry i lékaře.

Velkým překvapením, ale ze strany rodiny a blízkých pacienta, může naopak být zjištění možnosti participovat na péči o svého blízkého (sdílením informací, přítomností u vyšetření, možnosti položení otázky), a to za přítomnosti všech zainteresovaných (pacienta, jeho blízkých i zdravotníků) během vyšetření v ambulanci. Rodinné příslušníky, ani pacienta samotného často totiž ani možnost sdílet informace od lékaře, předávané během návštěvy ambulance nenapadne. Lékař a sestra (oba, nebo jeden z nich) při tom mohou být vstupu rodiny do ambulance nakloněni.

V rámci poskytování primární péče může tedy vyjádřením vůle jednotlivců nastat mnoho variant situací, které nejsou ideálně pro-participativní.

Bariéry participativně-reflexivních přístupů mohou tedy spočívat v rozdílném vnímání hodnot a priorit jednotlivých aktérů primární péče a jejich rozdílných postojů:

Pacient sám si přeje, by byla respektována jeho autonomie a vlastní dústojnost v rozhodování o způsobu a podmínkávh léčby, a aby rodina a jeho blízcí nevstupovali do prostoru, který je (v jeho programu) pouze pro něj a lékaře. Taková situace může nastat i při plném nasazení rodiny v neformální péči mimo ambulance specialistů v primární péči, přičemž neformální pečující by o radu a pomoc od zdravotníků sami stáli.
Pacient by si přál přítomnost svých blízkých v ambulanci, ale oni nemohou, nechtějí.
Lékař je nakloněn tomu, předat informace a pozvat neformální pečující do prostor ambulance, ale sestra je proti.
Sestra by ráda pozvala neformální pečující do prostor ambulance, ale lékař je proti.
Primární pro mne je tedy zjistit soulad záměru pacient/jeho blízcí a dále vyjednat a vytvořit prostor a atmosféru pro sdílení společného času v ambulanci lékaře.

Úlohou sestry v ambulantní praxi je nejen perfektní zvládnutí odborných výkonů a postupů, administrativní agenda, ale zejména zajištění sociálně komfortního prostředí pro komunikaci všech zůčastněných (lékaře, pacienta, popř. jeho rodiny). Otevření bezpečného prostoru pro komunikaci s neformálními pečujícími a citlivost pro vnímání (i nevyřčených) obav z nových situací, které by tím mohly nastat patří k dovednostem sestry, která se reflektuje jako odborník, který se může ve své praxi stále zlepšovat.V tomto příkladu se chci tedy zamýšlet nad tím,jak mohu tyto záměry naplnit ve své praxi.

Balíček – VLASTNÍ POZICE:

Moje pozice je pozice sestry, která mnoho let pracuje v tradičním hierarchickém systému zdravotnictví s tradičním vnímáním rolí jednotlivých aktérů. Osobně inklinuji spíš k partnerskému přístupu k pacientům a ráda bych postoupila v ambulantní praxi dále směrem k participativním přístupům a povzbudila pacienty a jejich blízké k tomu, aby se mohli vnímat jako hybatelé dějů vlastních životů a ne jako vykonavatelé vůle institucí a odborníků. Díky aktivitám projektu ERASMUS INORP jsem získala hlubší náhled do hodnot a smyslu a významu pojmů refexivita a participace a zvažuji, jak je použít ve vlastní praxi tak, aby prospěly i ostatním. Ze své strany vnímám v posílení partnerského přístupu mezi mnou,lékařem a pacienty zejména možnost vytvoření atmosféry klidné profesionality a prostoru pro předání informací, kladení otázek, a to nejen ze strany pacienta, ale i jeho rodiny a blízkých. Atmosféru spoluvytváří všichni, kdo v danou chvíli sdílí prostor a čas a je zřejmé, že pokud sestra nebude mít podporu lékaře ve snaze přizvat neformální pečující do procesu péče o pacienta žádná z kvalit participace nebude naplněna. Podobně to platí i v případě, že by participativnímu přístupu byl nakloněn pouze lékař, pouze pacient, pouze rodina. Při postupné realizaci participativních přístupů do ambulantní praxe tedy budu vycházet primárně z tradičně vnímané pozice sestry jako “pravé ruky lékaře”, která zároveň umí využívat komunikačních technik vyjednávání, facilitace a mediace.

Balíček – MOTIVACE:

Mou primární motivací je úspěch v komunikaci s pacienty, jejich blízkými a dalšími zdravotníky. Úspěch může mít různé podoby: od zjištění preferencí pacienta a jeho blízkých, přes zajištění podmínek pro jejich vyjednání a naplnění, pozitivní zpětné vazby od kolegů a spokojených pacientů.

Z hlediska cesty k participaci v primární péči a zapojení neformálních péčujících volím společné zamyšlení se s “mým” lékařem nad způsobem, jak dát pacientům a neformálním pečujícím na vědomí, že se mohou náš zdravotníků ptát na věci, které je v neformální péči trápí a být připraveni na tyto otázky odpovídat, nebo předat kontakt na osoby a instituce (např. z oblasti sociálních služeb), které odpoví lépe. Takovou možností, kterou budu navrhovat, je úprava tabulek v čekárně, v níž až dosud dominují tabulky s nápisy “NEKLEPAT”, což k tázání se a participaci nijak nepovzbuzuje. Výměna tabulky “NEKLEPAT” za tabulku: “PTEJTE SE NA COKOLIV, CO JSTE CHTĚLI VĚDĚT O PÉČI O SEBE A SVÉ BLÍZKÉ A BÁLI JSTE SE ZEPTAT”............:-) může být prvním krokem.

Dalším krokem by mohlo být vytvoření mapy dalších komunitních služeb – konkrétních kontaktů na odborníky a instituce z oblasti zdravotních a sociálních služeb, který bych měla k dispozici pro předání pacientům.

Mým primárním úkolem je ovšem získat pro participativní přístupy lékaře, se kterým spolupracuji.
Z podstaty povahy ambulantního provozu a “komornosti” týmu, je třeba každou změnu provozu a chodu ambulance komunikovat postupně a citlivě, s důrazem na očekávané benefity a možnost nezávazného vyzkoušení v krátké “pilotní studii”. Vracím se ke Gadamerově Warheit und methode (2010) s vědomím potřeby zachovat vlastní autenticitu emoční a při tom neporušit profesionální hranice odpovědnosti zdravotníka. Inspirací v procesu navození změny je pro mne Kotterův model řízení změny v organizaci (Kotter 2009).

Balíček – CO BUDE DÁL?

Rizika úspěchu participace blízkých na péči o zdraví mohou přijít v podobě roztříštění kompetencí jednotlivých aktérů, proto je proces pozvání dalších osob do ambulance dobré uvést krátkým dotazem, zda jsou pacient a jeho blízcí v tomto přání zajedno a oznámením o plánu vymezeného času na případné zodpovězení otázek.

Očekávání pacientů od přítomnosti svých blízkých v ordinaci bude tak variantní, kolik je samotných pacientů (od pocitu studu a nevůle pro “obtěžování pana doktora”, přes delegování práva být informován na své blízké po prosté zbavení strachu z prostředí a autority lékaře a další možnosti.....).

Pozitivním dopadem participace blízkých na péči tedy může být úspora času a energie všech zúčastněných, kterými není plýtváno dohadováním a vysvětlováním proč něco není možné. Jak ukazuje praxe zkušených odborníků z paliativní péče: úspěšná komunikace (nepříznivé) situace může trvat 3 minuty (MUDr. Ondřej Kopecký ve filmu Jednotka intenzivního života).

Odkazy:

Gadamer, H.G. (2010) Pravda a metoda, I. Nárys filozofické hermeneutiky, Praha: Triáda. 416 stran.

Komrzý , A. (2021) film Jednotka intenzivního života

Kotter, J. (2009) Vědomí nalékavostii změny, Praha: Management Press

Schwartz, S. H. (1992). Universals in the content and structure of values: Theore-tical advances and empirical tests in 20 countries. Advances in experimental social psychology, 25(1), 1-65.