7. Aplicação dos princípios da RPP na prática social e nos cuidados de saúde

Durante o projeto, foram apresentadas e discutidas atividades interessantes e estudos de casos da prática no terreno nos países participantes. Por exemplo, foi apresentado o conceito de coprodução da Grã-Bretanha (The Social Care Institute for Excellence) e a sua aplicação nos cuidados de saúde mental (link para recursos em coprodução). A coprodução significa, de acordo com este recurso, que pessoas com diferentes pontos de vista e ideias se juntam com o objetivo de melhorar uma situação em benefício de todos. Este conceito foi relacionado com a melhoria da prestação de serviços sociais e de saúde. Alguns participantes relacionaram-no com a sua experiência em grupos comunitários (por exemplo, pessoas idosas que vivem numa comunidade específica em Portugal, viajantes na Irlanda, pessoas de etnia cigana na República Checa) ou em trabalho de campo utilizando redes multiprofissionais em torno de pacientes específicos.

Gostaríamos de sublinhar mais uma vez que a declaração do objetivo da parceria é muito importante. Por exemplo, se a implicação for reduzir os custos da prestação de serviços, isso pode anular o objetivo declarado de reforçar a dignidade e a autonomia de decisão dos doentes nessas iniciativas (link para material em coprodução) porque transfere o ónus da prestação de serviços para os familiares e grupos de autoajuda de pessoas frágeis. Negociar e equilibrar as diferentes MOTIVAÇÕES por trás da parceria proclamada é, portanto, crucial.  

Outra consideração importante diz respeito às diferenças de estatuto (poder de especialização, posição e conhecimento) não só entre profissionais e não profissionais, mas também entre diferentes grupos profissionais (assistentes sociais, enfermeiros, médicos, fisioterapeutas, etc.). Estas diferenças são reais e devem ser abordadas (nos pacotes RPP CONTEXTO + NOSSA POSIÇÃO + COMO VEJO OS PARCEIROS). Cada profissão e cada posição profissional têm um estatuto específico na sociedade. Durante a sua formação, os alunos são normalmente levados a desenvolver a sua identidade profissional e a orgulharem-se de si próprios como profissionais.

Questões orientadoras:

  • Como é que a sua identidade e posição profissionais influenciam o seu sentido de valor na sociedade e como ser humano? 
  • Que aspetos do seu papel como assistente social, enfermeiro, fisioterapeuta, professor ou investigador o deixam orgulhoso?

As diferenças de estatuto não dizem respeito apenas a profissões, mas também a capacidades e atributos humanos. As pessoas movimentam-se e identificam-se com diferentes redes e "bolhas" sociais. Comparar-se com os outros e procurar obter feedback positivo, pertencer a redes específicas e alcançar um estatuto mais elevado num grupo ou numa rede (por exemplo, obtendo mais "gostos") indica uma luta permanente, mas subtil para se destacar. Isto pode causar barreiras invisíveis nas parcerias de colaboração. Não é construtivo negar ou negligenciar as muitas diferenças entre as pessoas. 

Questões orientadoras:

  • De que é que se orgulha enquanto pessoa?
  • Está satisfeito por ser inteligente, bem preparado, rápido, reativo, amigável, gentil com os outros, prestável, eficaz? 
  • É capaz de valorizar aqueles que não têm conhecimentos, não são inteligentes, não são bem preparados, não são simpáticos para os outros, não são cooperantes, etc.?
  • Como é que se pode criar um bom ambiente de cooperação e valorizar os outros? 
  • A melhor cooperação tem um estatuto mais elevado na sua "bolha social" do que a não cooperação?

É bem conhecido na teoria do trabalho em equipa que as equipas mais eficientes são as que têm membros diversos. No entanto, a composição da equipa deve conter certas capacidades que lhe permitam cumprir as suas tarefas. Quando pensamos na participação de certos membros numa parceria comunitária, por exemplo, profissionais e utilizadores de serviços, não queremos negar a experiência profissional ou as capacidades e competências de gestão de alguns membros. Pelo contrário, devemos reconhecê-las e valorizá-las. Do mesmo modo, devemos apreciar os "peritos por experiência" como membros valiosos. Todos os membros da parceria devem contribuir para o objetivo comum, oferecendo os seus conhecimentos específicos sem desprezar os conhecimentos dos outros. Podem surgir tensões ao encontrar o equilíbrio certo entre risco e responsabilidade na colaboração com pessoas com doença mental ou demência ou outro tipo de utilizador de serviços considerado de risco. Por exemplo, tentar compreender os desejos e as preferências das pessoas com demência pode tornar-se complicado quando estas parecem tomar uma "decisão insensata" ou quando as suas escolhas diferem das do seu familiar prestador de cuidados (especialmente quando contam com o apoio do seu familiar para levar a cabo a decisão). Sem aprender a confiar que correr esses riscos traz mais benefícios do que danos, é difícil desafiar as nossas próprias expectativas e suposições sobre o que nos parece "sensato".

Os grupos de defesa de pares numa série de contextos educativos, de investigação e de prática podem ser formas de colaboração que proporcionam um maior equilíbrio de poder e influência. Esta foi desenvolvida como uma forma reconhecida de auto-representação por grupos de utilizadores de serviços, e estes grupos podem efectivamente estabelecer relações com académicos, estudantes, profissionais e investigadores. Reduzem o risco de a participação no ensino e na investigação se tornar simbólica. O seguinte conjunto de princípios e processos, utilizados pelo Irish Advocacy Network (www.irishadvocacynetwork.com) no contexto da saúde mental, é um exemplo que pode ser modificado para diferentes contextos nacionais  (link para O2).

Construir uma parceria reflexiva e participativa realista no terreno significa considerar todos os problemas mencionados relativos às diferenças de estatuto e de conhecimento. A eliminação de barreiras sob a forma de agendas ocultas e falsos preconceitos é um processo a longo prazo baseado na abertura e na reflexividade. Para encorajar aqueles que gostariam de começar o seu próprio exercício, apresentamos um exemplo de um estudante de supervisão. Ele tem um passado profissional como fisioterapeuta e começou a pensar em como ajudar o seu cliente com doença crónica com o apoio do esquema RPP. Este não é um exemplo de "melhores práticas", mas partilha o ponto de partida de Jarda para a RPP na sua prática profissional.  

Estudante J.Z. RPP - Rede de apoio em torno do doente com doença crónica

1. Pacote QUEM SÃO OS PARCEIROS: Em que direitos e vozes tenciona concentrar-se?
Quero concentrar-me nos doentes com dores crónicas. Estou ciente de que estes doentes passam muitas vezes ao lado dos tratamentos especializados. O modelo conceptual de Loeser pode ser utilizado para avaliar a perceção da dor de um doente. De acordo com este modelo, quando um doente experimenta o chamado 4º nível de dor, o seu comportamento altera-se e é muitas vezes interpretado erradamente como queixa pelos profissionais de saúde. Esta situação é particularmente frequente quando o profissional de saúde que avalia o doente está em situação de burnout. Como resultado, podem culpar o doente, não acreditar nele, ou pensar que está a exagerar e a ser um incómodo. Isto acontece muitas vezes porque o profissional se sente impotente e emocionalmente afastado do doente. Isto cria um ciclo vicioso, exacerbando a natureza crónica da doença e alterando a perceção que o profissional tem do doente, que se torna um objeto para o profissional. Estes doentes querem partilhar as suas experiências e histórias pessoais, mas o sistema não lhes permite serem ouvidos; em vez disso, apenas lhes são dados conselhos rápidos. A investigação indica que esta é a principal razão pela qual os doentes procuram ajuda na medicina alternativa.

A literatura profissional fala frequentemente da capacitação dos doentes, mas, na realidade, apenas lhes são oferecidos tratamentos passivos, como analgésicos e "terapias passivas" (MT, fisioterapia).

Deve ser criada uma rede multidisciplinar de profissionais de saúde e de assistência social para estabelecer uma parceria reflexiva e participativa com o doente. O modelo biopsicossocial de cuidados de Moseley é frequentemente utilizado para indivíduos com dor crónica. Como já foi referido, a equipa deve envolver especialistas, incluindo médicos, fisioterapeutas, psicoterapeutas e assistentes sociais, para responder às suas necessidades médicas, sociais e espirituais.

2. Pacote MOTIVAÇÃO
Vou dividir os meus motivos em níveis intrapessoal, interpessoal e sociocultural. A nível interpessoal, concentro-me principalmente em compreender o contexto e em aprender a ajudar a pessoa utilizando as perspetivas dos outros membros do grupo. Considero os seus diferentes pontos de vista sobre as questões enriquecedores. Estou interessado em compreender a complexidade e a interligação de vários fatores no desenvolvimento da dor crónica através das perspetivas de outras disciplinas. Também quero tomar consciência das minhas próprias emoções e opiniões através da reflexividade e partilhar as minhas preocupações.

A nível interpessoal, quero aprender a identificar correlações e a envolver e capacitar os doentes na solução para aprenderem uns com os outros. O meu objetivo é explorar a porta de entrada mais significativa e aberta para a mudança de que um doente fala. Quero aprender a gerir conflitos sem vencedores nem vencidos com o doente e outros parceiros. Os profissionais de saúde podem aprender a comunicar com os doentes, retirando o seu papel habitual de "consertadores". Os assistentes sociais podem aprender a mapear e a ver os "sinais de alerta" no estado do doente, o que também pode ajudar a prevenir a síndrome de burnout entre os profissionais participantes.

Numa perspetiva sociocultural, quero utilizar o know-how dos assistentes sociais e aplicá-lo à fisioterapia. Esta não é uma abordagem comum na República Checa. O meu objetivo é ultrapassar a dicotomia "eles e nós" e os papéis de assistente social versus médico, versus fisioterapeuta, etc. Acredito na unidade e na humanidade de cada um de nós, colocando o "eu, a pessoa que por acaso é fisioterapeuta" no centro em vez do "eu, o fisioterapeuta." Isto representa uma oportunidade e um desafio, mas também pode ser uma ameaça se falhar, particularmente quando a configuração hierárquica do sistema de saúde é vista como uma ameaça.

3. Pacote A NOSSA POSIÇÃO
A minha perspetiva é fortemente influenciada pela minha experiência de colaboração interprofissional num programa de mestrado. Neste programa, assistentes sociais e profissionais de saúde, incluindo médicos e psicoterapeutas, estudam e aprendem juntos num ambiente de grande colegialidade e criatividade. Além disso, a minha compreensão deste assunto é moldada pelo estudo dos trabalhos de supervisão, que se centram no apoio e desenvolvimento da reflexividade em grupos e equipas. A minha posição é, de facto, tripla: como estudante de supervisão, como fisioterapeuta e como ser humano.

A partir do meu papel como fisioterapeuta, pretendo construir uma rede com outras disciplinas com base nestas experiências. Graças aos meus estudos, já se formou parcialmente um grupo que se reúne regularmente nas sessões de supervisão que realizo no âmbito da minha prática de supervisão. Há seis meses que nos reunimos desta forma e vejo isto como uma oportunidade para alargar as reuniões de modo a incluir a partilha de experiências de cuidados a um doente típico. Também quero discutir o tema com um especialista de topo na área da medicina.

O risco mais significativo que vejo é o compromisso de tempo e a incapacidade de oferecer recompensas financeiras aos participantes para os manter motivados. Por outro lado, a minha supervisão pode ser alargada, possivelmente através da supervisão de casos individuais com os meus colegas de turma. Outro risco que vejo é a partilha de informação sensível sobre os doentes. A comunicação com e sobre os doentes fora das estruturas médicas deve obedecer a critérios de confidencialidade. Considero este ponto como um risco que quero discutir com o grupo.

4. Pacote CONTEÚDO 
Trabalho num sistema de saúde "hedonista", onde, segundo Vácha, o ideal último é um ser humano imortal e sem dor. A tendência atual de contrastar abordagens baseadas em provas versus abordagens baseadas em influências, ou seja, terapia baseada em provas versus terapia baseada na autoridade, cria um quadro que desencoraja a inovação e a parceria. Os nossos papéis profissionais estabelecem frequentemente barreiras à colaboração interprofissional. Precisamos de nos libertar deste contexto.

Por conseguinte, é crucial lembrarmo-nos dos objetivos das parcerias, assegurando que não perdem o ímpeto e que o conflito não se torna o foco principal. Um guia potencialmente útil neste contexto poderia ser o conhecimento da neurociência, que realça a ligação entre o estatuto social e a saúde.

5. Pacote COMO CRIAR UM AMBIENTE SEGURO? 
O ambiente seguro foi criado no âmbito do ensino em curso no programa de mestrado, que conheço bem. Caracteriza-se por estabelecer regras em conjunto, reunir-se em terreno neutro, estar consciente dos riscos e desafios e identificá-los desde o início, e tentar libertar-se das nossas máscaras e papéis. Podemos considerar a possibilidade de convidar um supervisor ou facilitador externo. Outras fontes de segurança podem ser lembrarmo-nos uns aos outros da nossa motivação e participação voluntária, respeitar os limites pessoais e estabelecer marcos e prazos.

6. Pacote O QUE VEM A SEGUIR? 
Estabelecer limites e definir expetativas para o que consideramos ser o sucesso é crucial. As expetativas desconhecidas podem tornar-se obstáculos e existe o risco de espelhar a situação do doente com dor crónica, uma vez que um dos fatores da dor crónica envolve expectativas desconhecidas. De acordo com a investigação científica, a capacitação do doente deve ajudar a reduzir a dor. Por conseguinte, podemos falar, no mínimo, do efeito placebo, que é comparável ao de muitos analgésicos prescritos atualmente. 

Além disso, ao identificarmos os pontos fortes e ao oferecermos perspetivas sobre o que o doente pode mudar, podemos esperar romper com um certo ciclo mecânico de cuidados. Prevejo uma aprendizagem colaborativa entre disciplinas, evitando a formação de grupos rivais frequentemente observados nos domínios científicos. Estes grupos são normalmente formados para aumentar a probabilidade de receber subvenções, mas trabalham em paralelo sem partilhar resultados.

Por fim, o meu objetivo é cultivar uma cultura de cooperação e de humanidade no seio do grupo.

Referências: 
Butler, David Sheridan, and Moseley, G. Lorimer. Explain Pain. Kokosové ostrovy, Noigroup Publications, 2013.
ROKYTA, Richard a Cyril HÖSCHL, ed. Bolest a regenerace v medicíně. Praha: Axonite CZ, 2015. Axonite review. ISBN 978-80-88046-03-5.
VÁCHA, Marek Orko, Radana KÖNIGOVÁ a Miloš MAUER. Základy moderní lékařské etiky. Praha: Portál, 2012. ISBN 978-80-7367-780-0.